Dysplazie kyčelního kloubu (DKK)

Zajímáte se obecně o zdraví psů a rádi byste získali více informací o dysplazii kyčelního kloubu? Pak vám velmi rádi nabídneme tento opravdu odborný a informacemi nabitý článek MVDr. Jana Beránka. Věříme, že pro vás bude vskutku přínosný.

Dysplazie kyčelního kloubu (DKK) je dědičné vývojové onemocnění, které vyvolává abnormální růst hlavice a jamky kyčelního kloubu. Dysplastický kloub je v době růstu nestabilní/uvolněný (mělká kyčelní jamka, uvolněné kloubní pouzdro, nenormální úhlení horní části stehenní kosti), a předurčený k rozvoji druhotných degenerativních kloubních změn (artróza, koxartróza). Dysplazie většinou postihuje oba kyčelní klouby.

Projevy nemoci

Dysplazie a následná artróza kyčelního kloubu jsou bolestivá invalidizující onemocnění, která výrazně omezující mobilitu a kvalitu života postižených psů. Bolest vzniká jako důsledek nadměrné zátěže uvolněného kloubu a následných zánětlivých změn. Projevem bolestivosti jsou nefyziologické postoje (vytočené tlapy, přenášení zátěže na přední končetiny, hrudní prošlapy) a změněná biomechanika pohybu (strnulá chůze, kulhání, vlnění zádi, králičí hopkání, odmítání skoku do auta nebo chůze do schodů, těžké vstávání).

DKK je onemocnění dědičné, ale není vrozené.

Dysplazie kyčelního kloubu 0/0

Vývoj onemocnění vychází z genetického založení psa v době narození, ale je současně vázán na další vlivy, které se objevují po narození psa a během puberty ovlivňují spouštění genetické informace. Genetická předloha dysplazie kyčelního kloubu je kódována více geny s kvantitativní expresí. Taková genetická informace je bohužel nejobtížněji ovlivnitelná šlechtěním zvířat, protože se obtížně objektivně detekuje, může snadno přeskočit několik generací a její klinický obraz může být u jednotlivého psa skrytý. Na rozvoji budoucího fenotypu (vlastní fyzické podoby kyčelního kloubu) se tak podílí genetická informace spouštějící dysplazii pod vlivem vnějšího prostředí. Zatěžující prostřední není schopno samo vyvolat rozvoj dysplazie, ale výrazně se podílí na stupni rozvoje DKK. Nejvýznamnějším faktorem vnějšího prostředí je rychlý růst velkých plemen v období rané puberty, který je snadno vyvolatelný překrmováním v době růstu. Nadměrná hmotnost nebývá důsledkem obezity, ale je výsledkem rychlého růstu – snadno nastartovatelného právě u velkých a gigantických plemen psů. V kritické fázi vývoje je nezralá kostra zatížena nadměrnou hmotností, která je spolu vyvolávajícím faktorem řady ortopedických onemocnění včetně DKK. Dalším spouštěčem může být nadměrná zátěž v době puberty velkých plemen psů.

Anatomie kyčlí - pohled shora (vpravo) a pohled zespoda (vlevo), Evans H. E., 2013

Na fyzickém utváření dysplazie kyčelního kloubu se podílí dvě skupiny faktorů: laxita (uvolněnost) kloubního pouzdra a patologické utváření chrupavčitých a kostěných struktur kyčelního kloubu ve smyslu nedostatečně hluboké kloubní jamky. Obě skupiny faktorů se podílejí na rozvoji onemocnění současně a navzájem se ovlivňují. Laxita kloubního pouzdra vede k nestabilitě kyčelního kloubu. Nestabilita – přílišná uvolněnost kloubního pouzdra vyvolává abnormální biomechaniku kloubu a má vliv na enchondrální osifikace kyčelního kloubu. Kloubní jamka se pak vyvíjí příliš plochá.

Kloubní pouzdro

Kloubní pouzdro kyčelního kloubu se rozepíná od okraje acetabula na krček stehenní kosti. Od jednoho měsíce stáří je kloubní pouzdro zásadní stabilizační strukturou kyčelního kloubu. Do jednoho měsíce stáří se na stabilizaci významně podílí ligamentum capitis femoris uvnitř kyčelního kloubu. Kolagen typu I je primární fibrózním vláknem kloubního pouzdra. V dysplastickém kloubu vzrůstá zastoupení kolagenu typu III. Příčiny jsou neznámé, zvažuje se vliv traumatu, nezralosti, endokrinní dysbalance nebo genetiky. Vlákna kolagenu jsou v laxním pouzdru heterogenní, fibrily jsou subtilnější. Pevnost pouzdra je přitom závislá na síle, typu a organizaci fibril. S věkem se obvykle síla vláken a jejich vzájemné propojení zvyšuje. Svou roli sehrává i kloubní efuze (kloubní výpotek). Není jasné, zda kloubní efuze vede k laxitě kloubního pouzdra nebo je součástí následků nestability kyčelního kloubu.

Kyčelní kloub

Kyčelní kloub utváří dva kloubní povrchy. Hlavice stehenní kosti (femuru) je díky přítomnosti krčku mimo osovou zátěž kosti a je v době puberty tvořena sekundárním osifikačním centrem a růstovou zónou proximálního femuru. Toto utváření je na skeletu výjimečné. Kyčelní jamka (acetabulum) se vytváří ze čtyř chrupavčitých předloh. Kyčelní, sedací a stydká kost společně se základem acetabula formují kyčelní jamku. Každá budoucí kost má svoje primární osifikační centrum a růstovou zónu, která umožňuje růst směrem od acetabula. Kosti sedací, kyčelní a stydká mají společnou epifýzu, ve které se formuje primární osifikační centrum kosti acetabula. Růstové zóny se stýkají v acetabulu v podobě obráceného písmene Y. Primární osifikační centrum acetabula se formuje mezi oběma rameny písmene. Po narození je chrupavčitý model u všech psů (dysplastických i nedysplastických) stejný. Změny související s rozvojem DKK a spuštěním dysplastických genových sekvencí se však začnou objevovat již ve stáří několika týdnů. Enchondrální osifikace je u dysplastických kloubů zpomalena. Růstové zóny acetabula se uzavírají mezi čtvrtým až pátým měsícem, femorální růstová zóna mezi devátým až jedenáctým měsícem. V případě DKK je čas uzavírání prodloužený. Mechanický kontakt mezi oběma kloubními plochami je důležitým faktorem pro normální rozvoj kloubu. Snížený kontakt v důsledku laxity kloubního pouzdra se spolupodílí na formování mělkého acetabula a dále zhoršuje biomechanické vlastnosti dysplastického kloubu.

Diagnostika DKK

Veterinární ortopedické vyšetření klinicky postiženého jedince je zaměřeno na lokalizaci postiženého kloubu, průkaz bolestivosti a/nebo laxity kloubu a potvrzení klinické diagnózy rentgenologicky. Laxita kloubu dominuje klinickým příznakům do jednoho roku stáří. Koxartróza (artróza kyčelního kloubu) je důsledkem dysplazie kyčelních kloubů (DKK). Psi mohou být postiženi od raného věku, ale většina pacientů s koxartrózou jsou dospělí psi. Mezi typické klinické příznaky patří nástup kulhání, ztuhlost, neochota naskočit do auta nebo chodit po schodech, škrtání drápů o podložku při chůzi a zkrácený krok. Nejvýraznějším nálezem při klinickém vyšetření je bolest při extenzi a abdukci kyčelního kloubu. Ke svalové atrofii dochází v závislosti na chronicitě onemocnění. Nejčastější diferenciální diagnózou DKK je lumbosakrální stenóza (výhřez disku). Diagnostika je dokončena rentgenologickým vyšetřením.

Terapie artrózy kloubu není jednoduchá.

Dysplazie kyčelního kloubu 4/4

Primárním řešením postihující příčinu onemocnění je totální endoprotéza, symptomatická konzervativní terapie je založena na snížení zátěže a hmotnosti, prevenci obezity, kontroly bolestivosti (látky s protizánětlivým a analgetickým účinkem) a podávání látek účastnících se v metabolismu postižených chrupavek (omega 3 mastné kyseliny). Pohyb je omezen na několik krátkých procházek v průběhu dne, což je lepší než jedno dlouhé venčení. Librela je moderní terapeutický preparát využívající monoklonální protilátku proti jednomu ze zánětlivých mediátorů. Fyzioterapie je nedílnou součástí omezení bolestivosti, udržení rozsahu pohyblivosti kloubu a svalové hmoty. Chirurgická intervence se plánuje u psů s chronickými problémy, které neodpovídají na konzervativní management. Resekce hlavice a krčku stehenní kosti je paliativní chirurgické ošetření, jehož smyslem je odstranění chronické bolestivosti. Současným standardem v terapii koxartrózy je totální endoprotéza. Dostupné jsou cementované nebo necementované endoprotézy.

Jak to chodí v praxi

Chovatelské selekční programy se pokoušejí kontrolovat dědičnost onemocnění a jejich podstatou je snížení četnosti výskytu genů zodpovědných za dysplazii v populaci chovaného plemene. Selekčním kritériem je RTG vyšetření a jeho objektivní vyhodnocení certifikovaným veterinárním lékařem. Jeden z rentgenologických systémů, který byl adoptován FCI, využívá extenzní pozici kyčelního kloubu.  Výsledkem posouzení je buď DKK negativní rentgenogram (kategorie A) nebo rentgenogram pozitivní pro mírnou, střední a těžkou dysplazii kyčelního kloubu (kategorie C-E). Hraniční výsledek spadá do kategorie B.  Z pohledu genetiky a jejího vlivu na budoucí generace nemá smysl rozdělovat postižené psy do dalších subkategorií dysplazie (mírná až těžká) tak, jak je to nastavené v FCI systému. Zatíženost dysplastickými geny může být v různých kategoriích stejná, liší se pouze projevy detekované rentgenologickým vyšetřením (množství degenerativních změn). Ideální je chovat na jedincích, kteří byli vyhodnoceni jako negativní z pohledu DKK. Bohužel vzhledem k nedokonalosti rentgenologického vyšetření ve smyslu nastavení FCI, které je zaměřené na rozpoznání sekundární degenerativních změn na kyčli v jednom roce stáří, mezi psy, kteří byli vyhodnoceni jako DKK negativní, pořád zůstává padesát procet nositelů genu dysplazie. Rentgenologické příznaky degenerativních onemocnění a onemocnění, která je vyvolávají, nejsou v přímé časové korelaci a rozvoj degenerativních změn může být zpožděn o měsíce až roky. Spolehlivost FCI systému tak narůstá s věkem zvířete a kolem druhého roku je přibližně osmdesát procent DKK pozitivních psů rozpoznatelných na základě rentgenologického vyšetření v extenzní pozici. Přesto v jakémkoli věku rentgenologické vyšetření v extrémně nefyziologické poloze na zádech s nataženými pánevními končetinami vede k dotažení hlavice stehenní kosti do kyčelní jamky a snížení viditelnosti pozitivní DKK na rentgenogramu. Navíc, dědičné založení dysplazie je polygenní a vzhledem ke vlivům prostředí je možná skrytost projevu genotypu (latence). Statisticky to znamená, že ve spojení rodičů hodnocených FCI DKK negativní zůstává až třicetiprocentní pravděpodobnost objevení se dysplazie u štěňat. U dysplastických rodičů je pravděpodobnost dvojnásobně vyšší. Důslednou selekcí všech dysplastických jedinců z chovu je možné snížit prevalenci onemocnění a zejména výskyt těžkých forem DKK/artrózy kyčelního kloubu.

Technika PennHIP – o co jde?

Dysplasie kyčelního kloubu 4/4

Neporovnatelně spolehlivější alternativou FCI extenzního rentgenogramu kyčelního kloubu je rentgenologický test laxity kyčelního kloubu. PennHIP (Pennsylvania Hip Improvement Program) je rentgenologická technika umožňující ranné vyhodnocení uvolněnosti (laxity) kloubního pouzdra. Technika PennHIP je přesnější než ostatní standardní metody vyhodnocování v předpovědi DKK a výrazně spolehlivější v odhalování pozitivních jedinců v raném věku 4 měsíců. Metodu ranné diagnostiky DKK vyvinul a popsal v roce 1983 dr. Gail Smith (University of Pennsylvania School of Veterinary Medicine). Postupně byla vytvořena síť certifikovaných posuzovatelů a databáze, která zpracovává výsledky a je podle nich postupně aktualizována. Na metodu PennHip, která je spojená převážně se Spojenými státy, navazuje současná práce evropského týmu kolem Alda Vezzoni a jejich Vezzoni modifikovaný Badertscher index laxity kyčelního kloubu.

Stupeň laxity kloubního pouzdra u pubertálních psů byl popsán jako nejdůležitější rizikový faktor rozvoje dysplazie kyčelního kloubu. Standardní extenzní rentgenologická projekce (OFA, FCI) selhává v zobrazení uvolněnosti kloubního pouzdra. PennHIP metoda je schopna 2,5-11x lepšího rozlišení laxity kloubního pouzdra než standardní extenzní rentgenogram a zároveň tak odhaluje větší procento dysplastických psů než standardní metody vyšetření (až padesát procent psů negativních u OFA je pozitivních u PennHIP). Zpřísnění selekčních kritérii tak zrychluje ozdravný proces populace jednotlivých plemen. Metoda je standardně použitelná od 16. týdne stáří, informace o budoucí dysplazii se tak k chovateli/majiteli dostává podstatně dříve.

PennHIP metoda vychází ze tří rentgenogramů: kompresní projekce (hlavice stehenní kosti v maximálním kontaktu s jamkou kyčelního kloubu), distrakční projekce (hlavice stehenní kosti maximálně vytažena z jamky kyčelního kloubu v závislosti na uvolněnosti kloubního pouzdra a náplni kyčelního kloubu) a standardní extenzní projekce (standardní příznaky HD). Rozdíl v pozici hlavice stehenní kosti mezi kompresní projekcí a distrakční projekcí je kvantifikován v distrakčním indexu. Distrakční index je relativní číslo od 0-1. S narůstající hodnotou indexu narůstá množství pasivní laxity kyčelního kloubu a pravděpodobnost rozvoje DKK.

Co mohou udělat chovatelé?

Chovatelská práce z pohledu DKK je založena na výběru negativního rodičovského páru, tlumení tendencí k rychlému růstu a optimalizaci pohybové zátěže v období puberty. Ideální výběr rodičovského páru je vzhledem k latenci genů a nedokonalosti rentgenologického vyhodnocení založen na průzkumu celé rodičovské linie. Dvě předešlé a současně dvě následující (štěňata z dřívějších vrhů a jejich potomci) generace bez DKK snižují efektivně riziko přenosu DKK rodičovským párem. Optimální růstové křivky je možné jednoduše dosáhnout podáváním granulovaného krmení od renomovaných výrobců určených pro rostoucí psy bez přídavku čehokoli jiného. Krmení je třeba podávat v doporučeném dávkování. Chondroprotektivní preparáty nezastaví rozvoj geneticky podmíněné dysplazie, pouze mohou tlumit projevy onemocnění a zpomalovat rozvoj artrózy.

Selekce na DKK ano, či ne?

Dysplasie kyčelního kloubu 4/4 s těžkou osteoartrózou (MVDr. Daníček, Metropolevet)

Chovatelé se během výběru chovných párů řídí celou řadou velmi komplexních kritérií, které v celkovém souhrnu pomáhají udržovat identitu plemene a současně zvyšovat kvalitu populace žijící v určitém regionu. Zdravotní důvody vycházející z potřeby prevence dědičných onemocnění jsou jednou ne však jedinou skupinou faktorů, které ovlivňují výběr jedince vhodného pro plemenitbu. Bohužel právě DKK není na první pohled viditelná jako ostatní znaky plemene a pozitivita jedince ve smyslu dědičného onemocnění může zmařit kariéru jinak velmi nadějného psa nebo feny. V případě plemen s menší chovatelskou základnou jsou tyto dvě na první pohled obsahově i významově velmi diferencované skupiny kritérií v ostřejším kontrastu. Racionální a radikální selekce na dědičná onemocnění může vést k ohrožení identity plemene. Chov s použitím psů a fen (bez rozdílu pohlaví) DKK pozitivních nepovede k výraznějšímu snížení výskytu onemocnění v populaci. Umožnění plemenitby jedinců s nižším stupněm dysplazie (B a C) stabilizuje četnost výskytu onemocnění na relativně vysokém procentu (50% a více) bez možnosti dalšího snížení incidence onemocnění. Přesné záznamy a zpětné hodnocení linií (index chovatelské hodnoty) umožní další omezení výskytu genů v populaci. Pokud je populační genotyp určitého plemene stabilní z hlediska zachování identity plemene je možné zpřísnit výběr chovných párů z pohledu DKK na jedince nedysplastické nebo psy a feny s přechodovou formou podle klasického hodnocení DKK podle FCI kritérií. Takový postup ovšem není záležitostí několika let a musí být založen na co nejobjektivnějším vyhodnocení fenotypu onemocnění (hodnocení rentgenogramu DKK). Smyslem selekce na dysplazii kyčelního kloubu není vyhubení plemene, ale jeho asanace od bolestivého a diskvalifikujícího onemocnění. Platnost tohoto pravidla je o to výraznější v případě plemene, jehož nedílnou součástí je i sportovní zátěž.

MVDr. Jan Beránek CertCAAPR DipECVS MRCVS

Foto: MVDr. Roman Kvapil, MVDr. Daníček (Metropolevet), Marie Richterová, Alena Vanžurová